體檢預約單

個人基本信息:

體檢者姓名: 性別: 年齡: 出生日期:身份證號碼: 民族: 文化程度: 婚姻狀況:體檢者類型:會員 非會員 職業: 手機: 卡號

個人健康信息:

拱趴十三水一色 www.fpdjk.icu A.健康自評:1.非常好 2.很好 3.好 4.一般 5.差

B.健康危險因素:(選是的在框中打鉤,可多?。?/p>

1.吸煙 2.過量飲酒 3.運動不足或身體活動不足 4.不合理膳食

5.血壓升高 6.血糖升高或糖耐量受損 7.血脂異常 8.超重或肥胖

9.心理壓力大工作緊張

10慢性阻塞性肺部疾病

11.過敏史:(1)食物過敏 (2)藥物過敏

C.已確診的慢性?。海ㄑ∈塹腦誑蛑寫蜆?,可多?。?/p>

1.高血壓病 2.冠心病 3.腦血管病 4.糖尿病 5.腫瘤

6.慢性阻塞性肺部疾病 7.慢性消化系統病 8.骨骼與關節疾病

體檢項目和體檢時間:

體檢套餐: 專項檢查: 體檢日期:
體檢預約單填寫說明:
1、請認真填寫預約單中所有信息。您的個人信息將作為您的健康檔案的基礎信息錄入我中心信息系統,以便于今后對您的健康管理,對于表中不明白的地方可在線咨詢和電話咨詢我中心客服人員。
2、您當天提交的預約信息我中心服務人員一般在次日上午進行處理,因此您的預約體檢時間必須是提交預約單的次日之后,如1號提交提交預約單,預約體檢的時間就只能是3號及3號以后。
3、我中心客服人員收到預約單后會電話與您再次確認您的體檢項目和體檢時間,并為您提前打出導檢單,您在預約的時間來我中心時可直接在服務臺領取導檢單,交費后即可進行體檢。
4、個人信息中"卡號"一欄的填寫,如果您是2015年元月1日以后的力源健康管理VIP會員,請填寫您的VIP卡號,非會員則填寫體檢卡號(未在我中心辦體檢卡的不填寫)。
版權所有: 湖南力源健康發展有限公司 企業總機:0736-7270339 地址:常德市武陵大道840號鑫源大廈 網站備案:湘ICP備12000090號 技術支持:尚品互動
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